Вирус Эпштейн Барра и цитомегаловирусная инфекция

герпес, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барра и другие инфекции (вопрос 48-

Герпесвирусные инфекции: герпес, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр и другие инфекции.

Вопрос 48. Моему сыну 3 года. Он родился доношенным: 2 800 г. и 48 см. Вес набирает очень плохо. В год весил 7 800 и 72 см, в 2 года — 9 500 г. и 82, а в 2, 2 года — всего 10 500. За последний год вес вообще не набирает. В 3,2 года весит 10 500 и 87 см. Ест, в общем- то, плохо. Никаких отставаний в развитии нет, врачи вроде тоже ничего не нашли. Педиатр предположил, что может быть хроническая инфекция. У меня во время беременности были не в норме ВПГ и цитомеголовирус. Как проверить, есть ли инфекция у ребенка? Какие анализы нужно сдать? Может ли какая-нибудь инфекция влиять на набор веса и рост?

Ответ 48. Да, причиной отставания детей в физическом развитии действительно могут быть врожденные инфекции. Поэтому ребенку показано ИФА и ПЦР обследование на врожденные хронические герпетические инфекции (ВПГ, ЦМВ и обязательно – вирус Эпштейна-Барр). Кроме того, — иммунный статус, УЗИ органов брюшной полости, консультация гастроэнтеролога для исключения врожденных аномалий пищеварения или обмена веществ и, возможно, консультация эндокринолога, для исключения гипонанизма (гормональная задержка роста).

Вопрос 49. Я занимаюсь в бассейне аквааэробикой, сейчас узнала, что бассейн собирается посещать одна знакомая, у которой обнаружены несколько из TORCH-инфекций (если не ошибаюсь, цитомегаловирус и папилломавирус). Скажите, есть какая-то вероятность передачи инфекции через воду? Спасибо.

Ответ 49. Нет, TORCH-инфекции, которые имеют много других путей передачи, в том числе один из самых опасных – трансплацентарный во время беременности, через воду не передаются. Тем более, что в бассейнах вода постоянно проходит обеззараживание хлорированием или ионизацией. И потом, практически у каждого взрослого уже есть свой цитомегаловирус и свой папилломавирус в форме хронического латентного (неопасного) инфицирования. Поэтому «чужие» вирусы этой группы нам, как правило, не страшны.

Вопрос 50. Здравствуйте! У моего 12-летнего сына прямо под носом (возле дырочек, я не знаю, как яснее сказать) образовались пузырьки, как герпес на губах. Это появилось у него сразу после насморка. Наверно, руками занес инфекцию, когда у него раньше был герпес на губах. Можно ли его также смазывать герпевиром? Что наиболее эффективнее использовать при герпесе? У меня тоже часто после переохлаждения бывают пузырьки на губах. Может попринимать что-нибудь гомеопатическое или иммуномодулятор?

Вирус Эпштейна-Барр выделяется со слюной и передается при поцелуях: дети заражаются от взрослых, молодежь – друг от друга. Заражение при менее тесных контактах – редкость. Кроме того, вирус Эпштейна–Барр передается при переливании крови и трансплантации костного мозга. Если раньше вирус Эпштейна-Барр обнаруживали в слюне у 20% серопозитивных здоровых людей, то сейчас, когда появились высокочувствительные методы, – более чем у 90% (причем у четверти из них вирус Эпштейна-Барр выделяется со слюной практически постоянно). Выделение вируса Эпштейна-Барр в окружающую среду особенно свойственно больным инфекционным мононуклеозом и лицам с ослабленным иммунитетом.

Источником инфекции обычно служат носители, у которых вирус Эпштейна-Барр выделяется со слюной. Вирус Эпштейна–Барр размножается в клетках эпителия ротоглотки и слюнных желез. Заражение В-лимфоцитов происходит при их контакте с эпителиальными клетками, однако согласно последним данным вирус Эпштейна-Барр способен непосредственно проникать в миндаликовые крипты. Далее вирус Эпштейна–Барр разносится кровью по всему организму. Пролиферация зараженных В-лимфоцитов и специфических клонов Т-лимфоцитов приводит к гиперплазии лимфоидной ткани, свойственной инфекционному мононуклеозу.

В острой стадии заболевания вирусом Эпштейна-Барр заражен один из каждой тысячи В-лимфоцитов крови, после выздоровления – один из каждого миллиона. По современным данным, резервуаром вируса Эпштейна-Барр в организме являются В-лимфоциты, а не эпителиальные клетки. Ацикловир прекращает выделение вируса со слюной, но не уничтожает его в В-лимфоцитах.

На поверхности В-лимфоцитов и эпителиальных клеток имеются рецепторы к вирусу Эпштейна-Барр; это – CD21, которые одновременно служат рецепторами фрагмента компонента комплемента C3d. В зараженных эпителиальных клетках идет репродукция вируса Эпштейна-Барр. Зараженные in vitro В-лимфоциты трансформируются и приобретают способность к неограниченной пролиферации. Пока вирус находится в латентном состоянии, в В-лимфоцитах экспрессируются только ядерные антигены, латентные мембранные антигены и малые РНК вируса. Трансформированные В-лимфоциты секретируют иммуноглобулин. Репродукция вируса идет лишь в немногих из них.

Заражение вирусом Эпштейна-Барр сопровождается поликлональной активацией В-лимфоцитов и образованием антител как к вирусным антигенам, так и антигенам клетки-хозяина. В первую неделю заболевания увеличивается количество Т-лимфоцитов, при этом отношение лимфоцитов CD4/CD8 падает и становится меньше 1 (за счет увеличения доли лимфоцитов CD8). В подавлении инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр, клеточный иммунитет играет более важную роль, чем гуморальный. Сначала пролиферацию зараженных В-лимфоцитов сдерживают Т-супрессоры, NK-лимфоциты и неспецифические цитотоксические Т-лимфоциты. При этом повышается экспрессия маркеров активации Т-лимфоцитов и увеличивается концентрация интерферона γ в сыворотке. Впоследствии появляются цитотоксические Т-лимфоциты, ограниченные по HLA. Они распознают ядерные и латентные мембранные антигены вируса Эпштейна-Барр и разрушают зараженные клетки. По последним данным, один из поздних генов вируса Эпштейна–Барр – BCRF1 – кодирует белок, в значительной степени гомологичный ИЛ-10. Этот белок in vitro подавляет продукцию интерферона γ лимфоцитами.

Инкубационный период составляет от 2 дней до 2 месяцев, в среднем 5-20 дней.

Заболевание начинается постепенно, с продромального периода: больной жалуется на недомогание, повышенную утомляемость, боли в горле.

Температура тела незначительно повышена или находится в пределах нормы. Через несколько дней температура повышается до 39-40°C, присоединяется интоксикационный синдром.

Главным признаком острой вирусной инфекции Эпштейна-Барр является полиаденопатия. В основном увеличиваются передние и задние шейные лимфатические узлы, а также затылочные, подчелюстные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, бедренные и паховые лимфоузлы. Размеры их достигают 0,5-2см в диаметре, они тестоватые на ощупь, умеренно или слабоболезненные, не спаяны между собой и окружающими тканями. Кожные покровы над ними не изменяются. Максимальная выраженность полиаденопатии диагностируется на 5-7 день болезни, а через 2 недели лимфоузлы начинают уменьшаться.

В процесс вовлекаются и небные миндалины, что проявляется признаками ангины, процесс сопровождается нарушением носового дыхания, гнусавостью голоса, наличием гнойного отделяемого на задней стенке глотки.

Увеличение селезенки (спленомегалия) – один из поздних признаков, к нормальным размерам селезенка возвращается через 2-3 недели заболевания, реже через 2 месяца.

анализ

При
этом развивается кровотечение,
которое может вызывать,
головокружение, сердцебиение и
затруднение дыхания. Если пациент с
разрывом селезенки в течении 20-60
минут не будет доставлен в
хирургическое отделение, то он
неминуемо погибнет.

Апофеозом жизни вируса в организме
человека является «победа»
над белыми кровяными тельцами, выражающаяся в
резком уменьшение их количества, и
свойств. Изменяется, так называемая, формула
крови. 

Заболевание проходит самостоятельно в течение
нескольких недель или 1-2х месяцев.

Диагностика:
Как правило, диагноз можно
поставить по 3 основным симптомам:
лихорадка, фарингит и увеличение
лимфоузлов. Из лабораторных
реакция используются: реакция
Пауэля — Буннелля (титр антител >1:32) и Хоффа — Баура.

В анамнезе этих больных с высокой частотой можно выявить кожные рецидивы герпеса, острые и хронические заболевания ЛОР-органов, легких, слизистых влагалища и матки, т.е. клинические проявления иммунодефицитного состояния, что соответствуют наблюдениям инфекционистов, диагностирующих снижение иммунитета в течение от 50 дней до 8 месяцев после обострения цитомегаловирусной инфекции. В связи с этим, острые респираторные заболевания (ОРЗ), протекающие с увеличением лимфатических узлов, чаще принимают затяжное и хроническое течение. Для правильной коррекции таких состояний показано иммунологическое обследование.

Извекова Вера Андреевна
кандидат медицинских наук,
иммунолог высшей квалификационной категории

зависит от тяжести течения заболевания. При легких формах болезни достаточно симптоматической терапии. Эффективным средством этиотропной терапии является системное применение интерферона: 1 млн ЕД, в/м, ежедневно (первые 5—7 дней) или через день, на курс 5—10 введений [53]. С этой же целью можно назначать виферон в свечах на срок от 10 дней и при необходимости до 3 мес [8]. Лечение ИМ

Применение ацикловира в качестве средства этиотропной терапии теоретически выглядит оправданным, так как вирус во время литического цикла (который имеет место при острой продуктивной инфекции) выделяет тимидин-киназу. Этот фермент, как известно, переводит ацикловир из неактивной формы пролекарства в активную форму, нарушающую синтез вирусной линейной ДНК. Однако, несмотря на подавление размножения вируса в инфицированных клетках (только во время применения препарата) [49, 55], клинически ацикловир оказался малоэффективным и достоверно не влиял на течение ИМ [13, 42, 49]. Это становится понятным, если вспомнить, что большинство симптомов ИМ обусловлено иммунопатологическими реакциями в отношении ВЭБ(+) клеток и тех органов, где они сконцентрированы, а не собственно вирусом [46]. Есть сообщения о возможной эффективности других противовирусных препаратов (ганцикловир, валацикловир, фоскарнет, панавир и др.) [24, 42, 44, 46, 51, 52], однако эти данные требуют подтверждения. Вероятнее всего, применение противовирусных препаратов окажется полезным для лечения некоторых хронических ВЭБ-ассоциированных заболеваний и тяжелых форм острой ВЭБИ (с поражением ЦНС, сердца, развитием гемофагоцитарного синдрома и т.д.).

При тяжелом течении ИМ, выраженной лимфопролиферативной реакции показано назначение глюкокортикостероидов (по преднизолону 1—2 мг/кг/сут, внутрь без учета биологического ритма, на 3—5 дней с последующей быстрой отменой, общий курс обычно не превышает 7 дней. Иногда в первые 1—2 суток эти препараты назначают парентерально в дозе 5—10 мг/кг/сут, также без учета биологического ритма, 2—4 раза в день).

Наличие ангины при ИМ часто служит причиной назначения антибиотиков. Однако следует учитывать, что тонзиллит при ИМ часто носит «асептический» характер и, возможно, связан как с действием самого вируса, так и с развитием иммунного воспаления в ткани небных миндалин (Т-зависимый киллинг ВЭБ(+) клеток, в том числе в миндалинах) [17, 25]. В этом случае антибиотики не показаны. Их следует назначать при наличии признаков присоединения бактериальной инфекции. Таким признаком, вероятно, часто можно считать сохранение в течение 3 и более суток выраженных воспалительных изменений со стороны общего анализа крови у детей с явлениями лакунарной или некротической ангины. Совершенно нет смысла в назначении антибиотиков детям с катаральной ангиной. В тех случаях, когда возникает необходимость в назначении антибиотиков, нельзя назначать аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин и препараты, которые их содержат) из-за высокого риска развития экзантемы. Появление сыпи на эти антибиотики не связано с IgE-зависимой иммунной реакцией, поэтому применение Н1-блокаторов не имеет ни профилактического, ни лечебного эффекта.

С учетом вероятной флоры (гемофильная палочка, стафилококк, пиогенный стрептококк, реже кандиды [1, 23]) следует использовать цефалоспорины 2—3-го поколений, линкосамиды, современные макролиды. Противогрибковые препараты (флуконазол) назначают при подозрении на грибковую этиологию тонзиллита или при выделении грибов при бактериологическом исследовании мазков из зева.

В некоторых случаях проявления тонзиллофарингита могут быть купированы с помощью метронидазола [9, 42]. На наш взгляд, этого можно ожидать при наличии некротической ангины или при ангине с гнилостным запахом изо рта, поскольку в этом случае с большой долей вероятности в поражении миндалин участвуют анаэробы. Кроме того, не исключено, что определенный эффект данного препарата может быть связан с его иммуномодулирующим действием, доказанным экспериментально [5]. Метронидазол обычно назначают на 7 дней в суточной дозе 22,5—30 мг/кг за три приема.

В последнее время появляется все больше работ, в которых указывается на необходимость назначения иммунокорригирующей терапии для нивелирования тех иммунологических сдвигов, которые имеют место у многих больных с ИМ. У детей с низкими концентрациями TNF-α и INF-γ при повышенном уровне ИЛ-4 на первой неделе заболевания можно констатировать дефицит клеточного иммунитета, что повышает риск развития затяжных и хронических форм ВЭБИ. В этом случае в качестве иммунокорригирующей терапии рекомендуется использовать: при среднетяжелой форме — виферон или полиоксидоний; при тяжелой — виферон с преднизолоном или интерферон с лейкинфероном [4]. Некоторые авторы предлагают назначать ликопид или ликопид с вифероном для предотвращения развития вторичного иммунодефицита на 3—6-й неделе от начала заболевания [10]. По мнению других авторов [4], эти же препараты следует использовать не в острый период инфекции (когда ликопид, по их данным, оказался неэффективным), а после перенесенного ИМ: если у ребенка развивается склонность к рецидивирующим бактериальным (ликопид) или вирусным инфекциям (ликопид + виферон). У детей с персистирующей лимфопенией в периоде реконвалесценции можно использовать тимозин (20 мг, подкожно) и изопринозин (до 3 г/сут) в течение 30 дней [31].

Однако все же следует признать, что в настоящее время показания для иммунокоррекции и, в случае необходимости, тактика ее проведения остаются малоизученными, а представленные выше подходы к терапии носят рекомендательный характер. Вместе с тем наличие ВИД после ИМ если и не требует обязательного назначения иммуновосстановительной терапии у всех больных, тем не менее является основанием для проведения планового контроля за иммунологическими показателями каждые 3 месяца, по крайней мере в течение года. При отсутствии нормализации (или тенденции к нормализации) показателей работы иммунной системы может встать вопрос об иммунокоррекции.

Литература

      Внутренние болезни. Кн. 4; Пер. с англ. / Под ред. Е.Браунвальда, К.Дж. Иссельбахера, Р.Г. Петерсдорфа и др. — М.: Медицина, 1994. — С. 101—109. 1.

      Давидович Г.М. // Инфекционный мононуклеоз и другие заболевания, вызываемые вирусом Эйнштейна-Барра: Учеб. пособие. — Мн.: МГМИ, 1998. — С.1—10. 2.

      Егорова Н.Ю., Гусева Л.Н., Черноусов А.Д. и др. // Детские инфекции. — 2003. — N 4. — С. 24—26. 3.

      Иванова В.В., Железникова Г.Ф., Аксенов О.А. и др. // Инфекционные болезни. — 2004. — Т. 2, N 4. — С. 5—12.4.

      Козлов В.А., Колесникова О.П. // Бюлл. Сибирского отделения АМН. — 1987. — N 4. — С. 87—90. 5.

      Корнеева С.А. // Инфекционный мононуклеоз у детей и прогноз последствий после перенесенного заболевания: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Тверь, 2001.6.

      Краснова Е.И., Васюнин А.В., Никифорова Н.А. и др. // Рос. педиатр. журнал. — 2004. — С. 57—59. 7.

      Петрова Е.В. Особенности течения инфекционного мононуклеоза у детей на современном этапе (диагностика, лечение, реабилитация): Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Самара, 2003. 8.

11. Ершов Ф.И., Киселев О.И. Интерфероны и их индукторы (от молекул до лекарств). — М.: ГЭОТАР Медиа, 2005. — С. 212; 221-227; 275-277.

12. Инфекционные болезни у детей: Пер. с англ. / Под ред. Д. Марри. — М.: Практика, 2006. — 928 с.

13. Иммунобиологические препараты и перспективы их применения в инфектологии / Под ред. Г.Г. Онищенко, В.А. Алешкина, С.С. Афанасьева, В.В. Поспеловой. — М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002.

14. Імунологія інфекційного процесу / За ред. В.І. Покровського, С.П. Гордієнко, В.І. Литвинова. — М., 1994.

15. Исаков В.А., Сельков С.А., Мошето­- ва Л.К., Чернакова Г.М. Современная терапия герпесвирусных инфекций: Руководство для врачей. — СПб.; М., 2004. — 168 с.

16. Казмирчук В.Е., Мальцев Д.В. Клиника, диагностика и лечение герпесвирусных инфекций человека. — К.: Феникс, 2009. — 248 с.

17. Коровина Н.А., Заплатников А.Л. Иммуноглобулины для внутривенного введения в педиатрической практике. — М., 2003.

18. Крамарев С.А., Литвиненко Н.Г., Палатная Л.А. Эпштейна — Барр вирусная инфекция у детей // Современная педиатрия. — 2004. — № 34 (5). — С. 13-18.

19. Крамарєв С.О., Палатна Л.О., Головач О.В., Чемеркіна Н.В., Нагорна С.П., Шпак І.В. Нові аспекти в лікуванні інфекційного мононуклеозу у дітей // Ефективність Гропрінозину в комплексному лікуванні вірусних інфекційних хвороб та імунодефіцитних станів: Зб. науково-практ. и клініко-експерим. робіт. — К.: КМАПО, 2002.

Относительный и абсолютный лимфоцитоз отмечен примерно у 75 % больных инфекционным мононуклеозом, чаще на 2-3й неделе болезни. Гетерофильные антитела (антитела к эритроцитам барана, которые могут быть удалены при абсорбции с эритроцитами быка) встречаются у 50 % детей и 90-95 % подростков и взрослых с мононуклеозом. Обследование, выполненное на первой неделе, у 10-15 % больных дает отрицательный результат. IgM-антитела к антигену вирусной капсулы (АВК) диагностически значимы при первичной ВЭБ-инфекции. Ig-антиАВК антитела обнаруживаются на ранних этапах инфекционного процесса и сохраняются на всю жизнь. Антитела к ядерному антигену EBNA появляются примерно на 6-8й неделе и также сохраняются в течение всей жизни. Наличие Ig-антиАВК антител и сероконверсия титра антител к ядерному антигену EBNA диагностически значимы при первичной ВЭБ-инфекции.

Лечение

Лечение инфекционного мононуклеоза — симптоматическое. На 6-8 нед следует ограничить интенсивную физическую активность, которая может вызвать разрыв селезенки. Глюкокортикоиды назначают лишь при синдроме обструкции дыхательных путей, выраженной гемолитической анемии и тромбоцитопении. Состояние некоторых больных с затяжным течением болезни можно улучшить проведением короткого курса преднизолона, но стандартная терапия стероидами не показана.

Отзывы, вопросы, комментарии врача (2)


Задать вопрос, написать отзыв

Adblock
detector
Наверх