Что такое синдром бругада

Синдром Бругада – Причины, симптомы и лечение. МЖ

Синдром БругадаВ норме сердце сокращается с частотой 60 – 80 ударов в минуту. Отклонения от нормы могут свидетельствовать о брадикардии (ниже нормы) или тахикардии (выше нормы). Тахикардия развивается как ответная реакция организма на стресс, физические усилия или болезнь. Кроме этого, учащение ритма сердца может возникнуть в результате органического поражения сердца, например, при воспалении клеток сердечной мышцы или их гибели (миокардит или инфаркт миокарда). Такие тахикардии, особенно если они развиваются из ткани желудочков, а не предсердий, очень опасны для здоровья человека, так как в некоторых случаях могут вызвать остановку сердца.

В последние годы ученые выяснили, что желудочковая тахикардия возникает не только при поражении сердечной ткани воспалением, некрозом (гибелью) или при замещении ее рубцовой тканью, но и в случае полного отсутствия видимой причины при наличии здорового сердца у пациента. Однако, невидимая невооруженным глазом причина все-таки имеется. Это – синдром Бругада, которым обусловлено более 50% всех случаев внезапной сердечной смерти в молодом возрасте (от 30 до 40 лет).

Синдром Бругада причины

Синдром Бругада характеризуется наследованием по аутосомному и доминантному пути. На сегодня его генетическая основа заключается в мутации нескольких генов, которые отвечают за формирование данной аномалии, поэтому мутации, происходящие в этих генах, могут стать причиной развития этого синдрома. Однако у многих больных возникновение данной патологии не имеет генетического подтверждения.

Как правило, синдром Бругада развивается в результате аномалий в электрофизиологической активности желудочка правого отдела сердца на его выходе. Мутированный ген, расположенный на плече третьей хромосомы, принимает участие в кодировании структуры белка натриевых каналов, обеспечивающих потенциальный Na ток действий. В основном насчитывают более восьмидесяти мутаций в гене SCN 5A, которые характерны почти 25% больным и большее их число отмечается при семейных вариантах. Несомненно, причинами образования этого заболевания являются патологические изменения и в других генах, которые ответственны за кодировку белков и каналов.

Высчитано, что есть минимум 80 мутаций, происходящих в гене SCH 5A. Они наблюдаются у четверти пациентов и часто внутри одной семьи. Конечно, в образовании заболевания важная роль отведена патологическим изменениям, которые происходят в других генах и ответственны за кодировку каналов и белков.

Несмотря на все это следует признать, что причины до сих пор неясны и не могут подразделяться четкой классификации. Большинство выводов делается после вскрытия внезапно умерших людей. Эти выводы дают основание полагать, что риск внезапной смерти повышается в следующих случаях:

  • ситуационные обмороки;
  • транзиторная ишемическая атака;
  • блокада пучка Гиса, его правой ножки;
  • специфические признаки, обнаруживаемые на ЭКГ;
  • ранние беспричинные приступы внезапных обмороков, особенно если в этот момент наблюдалась тахикардия;
  • внезапная смерть прямых родственников.

Симптомы

Синдром Бругада характеризуется двумя группами основных симптоматических признаков:

  1. признаки внезапной смерти;
  2. состояния синкопального характера.

• Что касается генетических мутаций, то сами по себе мутации в гене SCN5A не определяют группу пациентов с высоким аритмическим рис-ком. Однако ранняя идентификация бессимптомных носителей СБ может предотвратить ВСС.

• Роль ЭФИ в стратификации риска при СБ окончательно не установлена. По мнению братьев Brugada, ЭФИ играет важную роль, при этом наличие положительного прогностического результата составляет 23%, а отрицательного – 77%.

В то же время S. Priori и соавт. предлагают использовать неинвазивные методы стратификации риска, основанные на изменениях электрокардиограммы и клинических симптомах.

Так как СБ может проявляться в любом возрасте, необходимо исключить его в следующих случаях:

– появление характерных изменений на электрокардиограмме;

– синкопальные состояния (обмороки) неясного происхождения;

– эпизоды полиморфной ЖТ;

– случаи внезапной смерти в семье, особенно у практически здоровых мужчин в возрасте 30–50 лет.

У мужчин СБ встречается в 8–10 раз чаще, чем у женщин [24]. Необходимо принять во внимание, что большинство пациентов в исследованиях, по священных изучению СБ, – мужчины. При этом в связи с небольшим числом женщин среди пациентов нет четких данных об отличительных характеристиках течения синдрома у женщин [17]. В некоторых странах Юго-Восточной Азии этот синдром является одной из наиболее частых при-чин смерти среди молодых мужчин – 4–10 случаев ВСС на 10 000 населения в год. Существует даже мнение, что до 50% случаев ВСС среди пациентов без органических поражений сердца в этом регионе может быть вызвано СБ [14].

Провоцирующими факторами развития СБ в этом регионе можно считать содержание большого количества калия в пище и жаркий климат. Исследования по данному вопросу продолжаются. Семейные случаи ВСС считают фактором риска развития ВСС. Однако в отличие от синдрома удлиненного интервала Q–T нет данных, которые бы подтверждали прогностическое значение отягощенного семейного анамнеза. В связи с этим предположение о том, что отсутствие отягощенного семейного анамнеза указывает на низкий риск ВСС, может быть ошибочным [1].

Брадикардия (из-за симпатовагального дисбаланса или других факторов) может способствовать возникновению аритмии. В исследовании аномальный метаиодбензилгуанид (MIBG) встречался у 8 (17%) из 17 пациентов с СБ, но ни у одного пациента контрольной группы не обнаружено уменьшения MIBG в нижней и перегородочн стенке ЛЖ, где была выявлена симпатическая дисфункция. Изучение MIBG в ПЖ, особенно в его выводном тракте (ВТ), затруднено. Кроме того, остается неясным, какую роль играет в формировании аритмии при СБ уменьшение MIBG. Если ВТ ПЖ также затронут, то этот дефект может действительно изменить симпатовагальный баланс в пользу развития аритмогенных субстратов.

Одним из факторов риска развития ВСС при СБ некоторые авторы считают увеличение площади поверхности тела, с которой регистрирует подъем сегмента при поверхностном картировании ЭКГ, в частности, у больных, у которых при программированной желудочковой стимуляции была индуцирована ЖТ, этот показатель составил 183±139 см2 по сравнению с 52±58 см2 у больных при отсутствии индукции (для площади 50 см2 и более позитивный, и негативный предикторные уровни составили 92 и 60% соответственно). В этом исследовании наличие поздних потенциалов также коррелировало с индукцией ЖТ (позитив-ный и негативный предикторные уровни 100 и 75% соответственно).

ГЕНЕТИЧЕСКИЕОСНОВЫСИНДРОМАБРУГАДА

СБ наследуется по аутосомно-доминантному типу и связан с мутациями в гене SCN5A, расположенном в коротком плече 3-й хромосомы 3р21-24, кодирующей субъединицу альфа-натриевых ка-налов кардиомиоцитов. Этот ген кодирует структуру белка a-субъединицы натриевых каналов, обеспечивающих натриевый ток потенциала действия (ПД). Мутации в этом гене также могут приводить к СУИ Q–T и нарушениям сердечной проводимости. Данная мутация считается первичной «электрической» болезнью сердца, развивающейся вследствие аномальной электрофизиологической активности эпикарда ПЖ в области выносящего тракта. Некоторое количество мутаций этого гена может вызывать ряд синдромов, которые накладываются друг на друга. Совсем недавно C. Antzelevitch и соавт. открыли два новых гена, вызывающих элевацию сегмента ST и укорочение интервала Q–T, что приводит к комбинации СБ с синдромом короткого интервала Q–T (СКИ Q–T) [42].

На сегодняшний день известны, по крайней мере, пять генов, ответственных за развитие СБ. Мутация в любом из них может привести к разви-тию заболевания (табл. 2).

При анализе гена SCN5A удается выявить мутации и установить молекулярно-генетическую форму заболевания у 20% пробандов (рис. 4) [28].

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕОСНОВЫСИНДРОМАБРУГАДА

Ионным механизмом СБ при мутации SCN5A является уменьшение количества или ускоренная инактивация натриевых каналов в клетках эпикар-да ПЖ [22], что приводит к уменьшению плотности потока натрия и преждевременной реполяризации эпикарда. Кроме того, при этом синдроме было обнаружено перемещение натриевых каналов с поверхности клеток в эндоплазматический ретикулум, что также нарушает их функцию [30]. Увеличение калиевого тока могло бы иметь подобный эффект, однако этот механизм у больных с СБ до настоящего времени не описан. Потеря вершины ПД на некоторых участках эпикарда, при его нормальной величине в эндокарде, создает дисперсию реполяризации стенки желудочка, приводящую к трансмуральному градиенту напряжения, который проявляется на ЭКГ подъемом сегмента ST. Вероятно, вследствие указанных выше процессов образуется «уязвимое окно», во время которого мо-жет возникнуть механизм reentry, запускающий ЖТ и ФЖ. Таким образом, мутация в гене приводит к потере функции каналов, что создает гетерогенность рефрактерных периодов – идеальный субстрат для механизма reentry и желудочковых аритмий. Возникновению ЖТ и ФЖ у таких больных, как правило, предшествует преждевременное сокращение желудочков с интервалом сцеп-ления 388±28 мс [12].

При записи электрокардиограммы непосредственно от эпи- и эндокарда ПЖ у больных с СБ с так называемым coved type подъемом сегмента ST от эпикарда был получен ПД в форме «spike-and-dome» («шип и купол»), а ПД от эндокарда не отличался от полученного в контрольной группе, что служило проявлением трансмурального градиента напряжения. Конфигурация «шип и купол» также может удлинять ПД эпикарда и способствовать быстрой реверсии трансмуральных градиентов, что приводит к записи на электрокардиограмме инвертированного зубца Т [18]. Другие авторы считают, что причиной подъема сегмента ST служит парадоксальное сокращение реполяризации в эпикарде ВТ ПЖ.

Получены данные, доказывающие стимулирующее влияние вагуса на развитие ФЖ. В этом исследовании у 6 пациентов на фоне СБ эпизоды ФЖ имели место во время сна, отдыха или мочеиспускания, то есть в моменты замедления синусового ритма и возрастания значения HF (высокочастотной составляющей спектра ритмограммы), и не возникали во время физической нагрузки. На ЭКГ признаки СБ появлялись после введения пропранолола, гипервентиляции и, наоборот, исчезали после физической нагрузки и инфузии изопротеренола. Было показано, что активация парасимпатической или торможение симпатической нервной системы играет роль в аритмогенезе при СБ. Об этом же свидетельствует увеличение подъема сегмента ST при введении холиномиметиков.

Доказательством симпатической дисфункции при СБ служит также исследование G. Baroudi и соавт. [11], в котором было обнаружено местное снижение обратного захвата I-MIBG (аналога входящего натриевого тока ведет к изменениям во 2-й фазе трансмембранного ПД в клетках эпикарда выводного тракта ПЖ. Это, в свою очередь, приводит к асинхронной реполяризации и электрической нестабильности в этом отделе сердца. Основными факторами аритмической «уязвимости» миокарда являются: парасимпатические влияния (сон, погружение в холодную воду, ныряние, прием пищи), повышение температуры тела, блокада натриевых и кальциевых каналов, ишемия миокарда и др. В этих условиях может генерироваться механизм повторного входа во 2-й фазе ПД с последующим возникновением желудочковых аритмий. В то же время у пациентов с СБ наблюдается нормализация сегмента ST после введения бета-адренергических стимуляторов или ингибиторов фосфодиэстеразы III. В недавнем исследовании J. Brugada и соавт. было показано, что степень элевации сегмента ST в отведении V1 является независимым фактором риска для ВСС или возникновения ФЖ.

1 – гипертрофия ЛЖ; 2 – блокада левой ножки пучка Гиса; 3 – острый перикардит (элевация сегмента ST во всех отведениях и снижение сегмента РR); 4 – острая гиперкалиемия (высокие зазубренные зубцы Т); 5 – передне-перегородочный инфаркт миокарда; 6 – передне-перегородочный инфаркт миокарда в сочетании с блоком правой ножки пучка Гиса; 7 – синдром Бругада.

Наибольшей диагностической значимостью обладает ЭКГ.

Как дополнение к диагностике может быть назначено исследование гена SCN5А. Но, стоит помнить, что он отвечает за развитие недуга только у 20% пациентов. Но как дополнительный метод обследования генетический анализ достаточно эффективен.

Лечение синдрома Бругада

Лечение синдрома Бругада

При определении данного заболевания вначале врач назначает антиаритмические средства. Прием медикаментов он назначает каждому больному индивидуально. Самостоятельно принимать лекарства не стоит, так как они могут быть совершенно бесполезны, а в некоторых случаях даже вредны. Обычно для лечения синдрома Бругада в Москве назначаются такие лекарственные препараты, как амиодарон и хинидин.

Однако, наиболее эффективным методом борьбы с данной болезнью считается ИКВД. В этом случае, риск появления ВВС равен почти нулю. Метод лечения заключается в том, что больному проводят операцию, во время которой в тело вживляется антиаритмический препарат. Этот аппарат способен контролировать ритм сердца. Небольшого размера компьютер работает бесперебойно, управляя работой органа.

Что-нибудь из лекарств принимает?

Adblock
detector
Наверх